1. Carta dirigida ao Exmo. Sr. Ministro da Justiça,  nos seguintes termos:

"Eu, (colocar o nome completo atual), (colocar a nacionalidade adquirida), de nacionalidade originária brasileira, (estado civil), nascido(a) em (colocar o nome da cidade, do estado e do país), em (colocar dia, mês e ano), vem, com base na Emenda Constitucional de revisão número 3, de 9 de junho de 1994, mui respeitosamente requerer a Vossa Excelência a revogação do decreto de perda de nacionalidade brasileira, publicado no Diário Oficial da União em (colocar o dia, mês e ano), por ter adquirido a nacionalidade (colocar a nacionalidade adquirida), por motivo de (colocar o motivo da aquisição da naturalização). Ao fazê-lo, não tive intenção de renunciar à nacionalidade originária, tendo sido obrigado(a) pelas normas vigentes à época da naturalização, a dar entrada em processo de perda da nacionalidade brasileira. Comprometo-me, ademais, caso venha a ser deferido meu pedido, a cumprir com todos os deveres inerentes aos nacionais brasileiros.

Nestes Termos,

Pede Deferimento.

Local, dia, mês e ano

Assinatura do requerente

Endereço completo do requerente

1.a.  O requerimento deverá ser assinado perante notário público e reconhecido pelo
respectivo Secretário de Estado de um dos seguintes estados: Delaware, Kentucky, Maryland, Ohio, Virginia, West Virginia ou do District of Columbia.

2. Juntar cópia da certidão de nascimento e da carteira de identidade brasileira;

3. Entregar no balcão do Consulado ou, se residir nesta jurisdição consular , enviar tudo por correio para Consulate General of Brazil, 1030 15th St. NW, Washington, DC 20005,
a/c Atos Notariais.
 

4. Após recebido no Consulado, o  requerimento será encaminhado, via mala diplomática, para o Ministério das Relações Exteriores, que em seguida o encaminhará para o Ministério da Justiça. Após ser apreciado, o MJ enviará a resposta diretamente para o endereço que o solicitante colocou no requerimento, a resposta, junto com cópia do Diário Oficial contendo o decreto de revogação.

5. Todo o processo é gratuito, cobrando-se apenas o valor da legalização do requerimento ($ 20,00 em US Post money order).